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Óscar Sánchez
Escritor y epistemólogo
Actualmente hay dos enfoques sobre la salud a nivel mundial, uno que habla de determinantes sociales de la salud y otro de determinación social de la salud. La distinción que en este apartado desarrollaremos entre ambos encuadres de tipo sanitario ha permitido identificar al Ministerio de Salud de El Salvador (MINSAL) hacer una apuesta por poner en práctica el enfoque de determinación social de la salud.
Con la puesta en marcha y profundización de la reforma de salud la filosofía de trabajo del MINSAL ha intentado pasar de manera gradual del enfoque de los determinantes sociales de la salud hacia la determinación social de la salud. Esta decisión política de adoptar una nueva concepción de abordar y entender el proceso salud – enfermedad ha sido resultado de la práctica social (praxis que ha permitido diferenciar una de otra), el enfrentamiento cotidiano del personal de salud con las inequidades locales en salud y de un amplio debate con conocedores del tema tanto al interior como al exterior del MINSAL, sobre esto último abonó de gran manera el desarrollo del XIII Congreso Latinoamericano de Medicina Social y Salud Colectiva a cargo de la Asociación Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES), desarrollado en nuestro país en noviembre de 2014.
Determinantes sociales de la salud.
Los determinantes sociales de salud (DSS) es una categoría y un constructo teórico acuñado por la Comisión sobre Determinantes Sociales de Salud (CDSS) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) quien la definió en 2008 como “las condiciones sociales o circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen –incluido el sistema de salud- resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos”.
A.R. Tarlov de la Escuela de Salud Pública de Harvard define los DSS como “Las características sociales dentro de las cuales la vida tiene lugar”. Incluyen tanto las características específicas del contexto social que influyen en la salud como las vías por las cuales las condiciones sociales en que la gente vive se traducen en efectos en salud.
El concepto “determinantes sociales de salud” se originó en los años ’70 del siglo pasado, a partir de una serie de publicaciones de la OMS quien destaca las limitaciones de las intervenciones de salud orientadas a disminuir los riesgos individuales de enfermar y morir. Diversos autores argumentaron que, para entender y mejorar la salud, se requiere centrar la atención en generar políticas dirigidas a las sociedades a las que pertenecen las personas y pasar del estudio de los factores de riesgo individual a los modelos sociales y las estructuras que determinan las posibilidades de una persona de ser saludable.
Respecto a esto último la experiencia que se tiene en los países latinoamericanos, en general, y en El Salvador en particular, es que el enfoque de riesgo tiene limitaciones para poder construir sistemas de salud como lo propone la Reforma de Salud; además el enfoque de riesgo (aparte de ser biomédico) no retoma los factores que determinan las condiciones que generan inequidades, enfermedad y muerte. La dificultad del enfoque de riesgo radica en que sólo permite identificar los problemas y las soluciones de corto plazo, al no poder modificar los problemas cuyas causas son estructurales los ignora, dejándolos por fuera y perpetuándolos de por vida.
Otro elemento importante a considerar en las determinantes sociales es que la atención médica no es el principal condicionante de la salud de las personas, sino que la salud está determinada en gran parte por las condiciones sociales en las cuales se vive y trabaja. Abordar las determinantes sociales permite que las personas permanezcan sanas, y la atención médica ayuda a las personas cuando se enferman. Los factores determinantes de las diferencias individuales de salud son distintos de los factores determinantes de las diferencias de salud entre las poblaciones.
En este sentido, resulta útil distinguir dos clases de situaciones: la primera busca las causas de los casos individuales y la segunda las causas de la incidencia. Cuando se habla de determinantes sociales, se intenta comprender cómo las causas de los casos individuales se relacionan con las causas de incidencia de enfermedad en la población.
Una de los cimientos fundamentales en los que se sustenta el abordaje de las determinantes sociales, así como también lo hace la Atención Primaria de Salud, es el referente a la equidad en salud. Se entenderá por equidad en salud “la ausencia de desigualdades en salud que son injustas, innecesarias y evitables entre grupos de población definidos socialmente, económicamente, demográficamente o geográficamente”, es decir, no necesariamente todas las desigualdades son injustas, innecesarias y evitables.
Equidad en salud no es solamente acceso a los servicios de salud, los servicios reaccionan fundamentalmente a la enfermedad no a la salud. Los servicios desarrollan un trabajo que es especialmente significativo cuando alguien ha perdido la salud y tratamos de recuperarla. La responsabilidad fundamental para proteger la equidad en salud descansa en los gobiernos.
El concepto de inequidad implica que las desigualdades encontradas son injustas o evitables; es decir, pueden ser prevenidas y remediadas. Las inequidades en salud tienen sus raíces en los procesos de estratificación social y por lo tanto, están vinculadas con la realidad política, las relaciones de poder y la distribución de la riqueza dentro de una sociedad.
Por eso en las determinantes sociales uno de los elementos fundamentales es la búsqueda constante de la equidad, para lo cual se busca identificar en todo momento las inequidades entre grupos de población: ¿Por qué este grupo de población sufre la enfermedad de Chagas y este grupo de población no la sufre cuando ambos están expuestos al parásito? ¿Por qué hay un grupo de población que se enferma de tuberculosis y otro grupo de población que no se enferma de tuberculosis cuando ambos están expuestos al bacilo?, este tipo de inequidades es la que hay que tratar de identificar: ¿Por qué este grupo tiene mayor calidad en su dieta y este otro grupo no?
Entre los muchos factores y procesos sociales que influyen sobre la salud promedio de una población, algunos afectan de manera más significativa a ciertos grupos más vulnerables y contribuyen a aumentar las diferencias en nivel de salud entre distintos grupos sociales. Esta distinción es importante desde el punto de vista de las políticas de salud, porque es posible promover iniciativas relacionadas con los determinantes sociales de salud que mejoren los indicadores de salud promedio en un país, sin alterar el grado de inequidad en salud entre los grupos privilegiados y los más desfavorecidos.
La identificación de las inequidades supone también un compromiso ético, no se puede identificar una inequidad, constatarla y quedarse sin hacer nada; identificar una inequidad supone trabajar activamente para revertirla, y hacer que todas las personas desarrollen su potencial de salud; cuando nacemos todas las personas nacen con un potencial de salud, pero en el camino se enfrentan con diferentes situaciones: modos de vida, estilos de vida, condicionantes demográficas, económicas que hacen que no todas las personas desarrollen su potencial de salud.
Continuaremos el próximo sábado.
