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Óscar Sánchez
Escritor y epistemólogo
En los dos primeros apartados hemos desarrollado lo concerniente a la confrontación entre dos concepciones de la medicina y de la salud: una biologicista y otra de tipo social. La primera referida a los determinantes sociales de la salud y la segunda a la determinación social de la salud. En el presente escrito daremos cuenta por qué el Ministerio de Salud de El Salvador (MINSAL) se decanta por uno y no por el otro: en este caso por la determinación social de la salud.
La determinación social de la salud: opción de la Reforma de Salud.
Las bases filosóficas de los determinantes sociales de la salud como de la determinación social de la salud derivan de la epidemiología social en torno a la comprensión social que se tiene de la salud: la primera resultado del saber epidemiológico clásico, base de la epidemiología social anglosajona y la segunda como producto del desarrollo de la medicina social y salud colectiva latinoamericana. La idea central que orienta el accionar de este último enfoque es que la salud-enfermedad debe entenderse como un proceso dialéctico y las especificidades sanitarias individuales y grupales deben ser analizadas en el contexto social que las determina.
Las diferencias entre los determinantes sociales de la salud y la determinación social de la salud no son sólo conceptuales ni semánticas, no se trata de un eufemismo; está referido a un debate actual que se viene rumiando desde hace más de un siglo cuyo carácter tiene consecuencias de tipo ético-políticas. Sobre esto último el filósofo español José Ortega y Gasset refiere: “En las épocas normales y bien construidas la realidad histórica se ha creado un vocabulario de apariencias que expresa adecuadamente su oculta intimidad. Así, hace cincuenta años, los llamados liberales eran, en efecto, liberales, y conservadores los conservadores. Pero en otras épocas –y a ellas pertenece la actual- la realidad histórica ha cambiado sin haber conseguido aún crear su nuevo lenguaje. Entonces, las apariencias son forzosamente equívocas y en vez de construir un idioma que expresa directamente la realidad se traban en un jeroglífico que la oculta”. Eso precisamente ocurre con los determinantes sociales de la salud.
Este debate aún vigente parte de dos concepciones enfrentadas: una de tipo biologicista y biomédica representada por Robert Koch (1843-1910) y otra de tipo política y social personificada por Rudolf Virchow (1821-1902)quien consideró que la estructura política y social son el origen de las enfermedades.
Koch era de la idea de que la causalidad (unicausalidad) de las enfermedades tenía como principal responsable la presencia de un microorganismo (en especial las bacterias). Señalaba, en el caso de la tuberculosis, que un “microbio” (un bacilo que hoy lleva su apellido) era el agente causante de esta enfermedad.
En este debate Virchow era del pensar que “no es un bacilo la causa fundamental de la tuberculosis, pues muchas personas pueden estar en contacto con este microbio y no contraer la enfermedad. ¿No será mejor pensar que la causa de esta enfermedad tan temida y terrible está en las condiciones en las que vive la gente, en la miseria y en las privaciones en las que se encuentra, en el hacinamiento en que viven? Pienso que si mejoramos sus condiciones de vida, los dotamos de buenas viviendas y alimentación, esta enfermedad desaparecería. Por ello insisto, la medicina es parte de la salud pública, y por lo tanto es un tema sobre todo social…”.
Del planteamiento anterior es relevante enmarcar la definición de determinación social de la salud en la que la representamos como una categoría (y no un concepto, ya que la categoría refiere la conjugación de dos o más conceptos); una categoría explicativa que parte de comprender que la salud y la enfermedad son hechos no solamente biológicos, sino sobre todo sociales. Las causas de la “mala salud” están en la sociedad.
Los determinantes sociales de la salud y la determinación social de la salud conllevan rutas y apuestas divergentes, explicaciones distintas sobre la causalidad y el riesgo en salud con implicaciones esenciales en las relaciones de poder, en la concepción de la ética y en la comprensión del proceso salud enfermedad.
Para el caso los determinantes sociales de la salud conciben el proceso salud-enfermedad aislado y sin conexión con temáticas/problemáticas relevantes como las condiciones de trabajo (en nuestro país, a manera de ejemplo, la enfermedad renal crónica por el uso agrotóxicos), las tendencias de la industria alimentaria denominados por sus términos en inglés como “big food” o “big snack” (alimentos chatarra), las patentes y su influencia sobre el acceso a los medicamentos, la investigación farmacéutica que rezaga e invisibiliza las denominadas enfermedades olvidadas o de los pobres (como la toxoplasmosis, mal de Chagas, malaria, leishmaniasis, por citar algunas), las líneas de desarrollo de la tecnología médica, entre otras.
Los determinantes sociales de la salud no se enfrentan con el gran capital, no cuestionan el actual modelo de “desarrollo” representado por el neoliberalismo como expresión económica e ideológica del capitalismo; no menciona al complejo médico industrial y sus intereses económicos como base de las políticas de salud; tampoco cita la confrontación entre la salud como derecho humano y social que debe ser garantizado por el Estado a través de políticas públicas que defienden el derecho a la salud, y la salud como parte de los circuitos económicos del consumismo y el mercado.
Mientras los determinantes sociales de la salud comprenden la sociedad en su realidad poblacional como sumatoria de individuos, desde una perspectiva funcionalista de la sociedad, la determinación social de la salud, por su parte, asume la sociedad como una totalidad irreductible a la dinámica individual desarrollando en su seno una relación dialéctica entre lo biológico y lo social. Los determinantes sociales de la salud están sustentados en el positivismo en salud, el causalismo y la teoría del riesgo; en cambio la determinación social de la salud se centra en el materialismo histórico, las teorías del conflicto y las teorías críticas de las ciencias sociales.
El enfoque de determinación social de la salud muestra que hay preguntas para las que “aparentemente” no hay respuestas; sin embargo a través del proceso de análisis propuesto nos permite identificar soluciones viables, efectivas y con equidad. La determinación social de la salud es una respuesta del pensamiento crítico al pensamiento tradicional que ha mirado la salud únicamente desde el plano de factores aislados de una realidad cuyos procesos estructurales no se explican o se ocultan.
Es por esta razón que en este escrito hay una serie de elementos que es urgente evidenciar para comprender la dinámica de los procesos sanitarios, en donde la práctica social debe ser radicalmente diferente si queremos transformar la realidad y garantizar el derecho humano a la salud; por ello debemos esforzarnos y adoptar la determinación social de la salud como apuesta fundamental de la Reforma de Salud en nuestro país.
Nota aclaratoria: El principal aporte del presente escrito corresponde al inédito “Diagnóstico Nacional de Promoción de la Salud”, elaborado de manera intersectorial y sistematizado por representación del Foro Nacional de Salud y el MINSAL.
Referencias escritas:
Bibliografía:
Ortega y Gasset, José (1966). “El espectador” (Tomos V y VI).
Madrid, Editorial Espasa Calpe. Págs. 216.
Sitios consultados en la web:
Morales-Borrero, Carolina et al. “Determinantes o determinación”. Revista Scielo. Revista de salud pública. 15 (6):797-808,2013
http://www.scielosp.org/pdf/rsap/v15n6/v15n6a03.pdf
González Guzmán, Rafael. “La medicina social ante el reporte de la Comisión sobre los Determinantes Sociales de la Salud, Organización Mundial de la Salud. http://www.medicinasocial.info/index.php/medicinasocial/article/viewFile/315/652
Documentos impresos y electrónicos:
ALAMES. Extractos de conferencias magistrales inaugurales del XII y XIII Congreso Latinoamericano (Uruguay y El Salvador).
UISP. Presentaciones varias en formatos pdf en el marco de los cursos de la Universidad Internacional para la Salud de los Pueblos, con conferencistas especiales como Eduardo Espinoza, Margarita Posada, Oscar Feo, Jaime Breilh, María Hamlin, Saúl Franco, Mario Róvere, German Velásquez, entre otros.
