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Óscar Sánchez,
epistemólogo e investigador
P
revio a la elaboración de este escrito, un conocedor sobre el tema problema de la malaria o paludismo en nuestro país me sugería que un título sugestivo y provocador para esta columna debería ser: «La malaria nos dice adiós» a lo cual no estuve de acuerdo porque no es la malaria por generación espontánea, una fuerza sobrenatural o por un espíritu absoluto que se ha eliminado del país, sino que, contrariamente, ha sido nuestra constante y permanente lucha sanitaria la que nos permite decir con orgullo: «El Salvador le dice adiós a la malaria».
En esta parte del presente escrito revisaremos algunos de los momentos más relevantes identificados desde la creación del Programa Nacional de Malaria en nuestro país hasta el momento actual, en la que nos encontramos a cero casos de transmisión autóctona de esta enfermedad (no tenemos casos de pacientes infectados en nuestro territorio nacional) y certificarnos como país libre de malaria; los momentos a los que hacemos referencia se detallan a continuación: 1) Fase preparatoria de1935 a 1945; 2) Fase de ataque de 1946 a 1985; 3) Fase de consolidación de 1986 a 2010; 4) Fase de pre-eliminación de 2011 al 2016; 4) Fase de Eliminación cero casos de paludismo, por tres años consecutivos y bajo estricta vigilancia de la enfermedad de 2017 a 2019 y 5) Fase de prevención de la reintroducción de la enfermedad.
Fase preparatoria (1935 a 1945). Se sistematizó la lucha antipalúdica en El Salvador y comienzan a observarse resultados positivos en la reducción endémica y principalmente de la mortalidad. Entre 1931 y 1941 la tasa de mortalidad se redujo de 217 a 204 por 10.000 habitantes. El «Servicio de Malariología» se creó en 1938 y las estrategias de control de la época incluían: 1) Reconocimiento geográfico del área malárica del país; 2) Organización de la Campaña Nacional Antipalúdica (CENAP); 3) Entrenamiento de personal; 4) Educación sanitaria a la comunidad; y 5) Plan piloto de cobertura total por rociado.
Fase de Ataque (1946 -1985). En este período se siguen medidas más dirigidas al ser humano, vector y medio ambiente; sin embargo, en un nuevo escenario, el control del paludismo cobra relevancia social y política en atención a que en 1957 es promulgada la Ley de Defensa Contra el Paludismo, que en su Art. Primero, expresa «por su difusión y elevado índice de mortalidad la malaria constituye una prioridad nacional de urgente solución. Por tanto las autoridades nacionales, municipales y todo ciudadano salvadoreño o extranjero residente en territorio salvadoreño están en el deber de cooperar a la erradicación de la enfermedad». En esta fase La lucha antipalúdica realizó: 1) Operaciones de ataque antilarvarias y profilaxis masiva con medicamentos y 2) Evaluaciones de las operaciones las cuales consistieron en a) Encuesta malariométricas, b) Localización de casos y acción curativa en casos y acción curativa en casos alrededor de los casos positivos, c) Rociamiento intradomiciliario con DDT (diclorodifeniltricloroetano, insecticida organoclorado sintético de amplio espectro, acción prolongada y estable, aplicado en el control de plagas).
Desde 1957 se observa un incremento sostenido de la transmisión del paludismo que llega a un máximo de unos 85,000 casos en 1969 y parece ser el mayor número de casos de la enfermedad desde que se inició el registro sistemático. En ese momento se intensifican los tratamientos masivos con Cloroquina asociada a Primaquina y se logra una reducción de casi 50 % de la transmisión hacia 1973. Se vería luego un incremento hasta mantenerse en cifras de alrededor de 50.000 casos hasta 1979. El DDT dejó de usarse en 1973, sin embargo en 1965 ya se había documentado la resistencia de los vectores, lo cual explicaría al menos parcialmente, el incremento del número de casos de paludismo a más de 50,000 casos en 1977. Entre 1950 y 1970 era notable la sobre posición del área algodonera y la zona de mayor transmisión malárica en un momento en que se usaba DDT para el control del paludismo y como pesticida agrícola de forma simultánea.
En 1978 con apoyo de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional -USAID- se actualizó la estratificación epidemiológica del paludismo y conforme a ésta se reorientaron las acciones antipalúdicas cuando se introdujo el criterio de control integrado de vectores con medidas de control combinadas y sinérgicas; desde entonces la transmisión del paludismo en El Salvador se redujo de forma sostenida y sistemática hasta la presente fecha.
La mortalidad por paludismo se había reducido a 2,6 x 10.000 habitantes en 1971.
Fase de consolidación (1986-2010). El nuevo perfil de control integrado partió de la caracterización epidemiológica realizada en 1987 que clasificó el territorio nacional en áreas hiperendémicas, mesoendémicas, hipondémicas y no maláricas, las cuales abordamos en la parte II de este escrito. Entendemos que se mantuvo esta denominación en seguimiento a la clasificación de niveles endémicos que anteriormente ocurrían abordando más bien un criterio de zonas de riesgo palúdico. Las acciones de control se encaminaron principalmente a: 1) Vigilancia epidemiológica sistemática, 2) Reordenamiento del medio 3) Investigación de casos de paludismo, que apunta la detección activa, detección pasiva, investigaciones colectivas de sangre, investigación epidemiológica de los casos positivos, investigación de y alrededor de los casos de malaria, investigación epidemiológica para conocer la localización y origen de las infecciones y casos conexos, control de casos individuales y tratamientos colectivos; 4) Control vectorial con rociamiento residual de viviendas, nebulización ambiental y control de criaderos. La mortalidad por paludismo se había reducido a 1,8 x 10.000 habitantes en 1981.
Son hitos importantes en el control del paludismo el registro del último fallecimiento por esta enfermedad en 1984 y el último caso autóctono por P. falciparum en 1996 y esto consolida los éxitos sistemáticos en el control.
Fuente: Programa Nacional de Malaria, Dirección de Vigilancia Sanitaria, MINSAL.
Continuará en la próxima entrega.
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