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MSP. Dr. Roberto German Tobar Ponce
Obstetra–Ginecólogo–Oncólogo
JVPM: 1374
Q
uiero decirles a los estimados lectores de este prestigiado rotativo, que debido a mi formación con maestría en Salud Publica, Gestión Hospitalaria, Obstetra, Ginecólogo, Oncólogo, profesor universitario VI y especialista en el manejo de Residencias Médicas, me ha motivado nuevamente a deslizar el pensamiento crítico debido a la crisis que en la actualidad estamos viviendo en el mundo y en especial en nuestro pulgarcito de América, El Salvador. Me siento obligado a escribir a nuestra población que necesita se les informe en una forma concisa, real y veraz sobre la Pandemia del COVID-19.
En primer lugar, como preámbulo quiero citar las palabras de James D. Wolfensohn: expresidente del Banco Mundial “Si no tenemos la capacidad de hacer frente a las emergencias sociales, si no contamos con planes a más largo plazo para establecer instituciones sólidas, si no logramos una mayor equidad y justicia social, no habrá estabilidad política. Y sin estabilidad política, por muchos recursos que consigamos acumular para programas económicos, no habrá estabilidad financiera. Hemos comprobado que cuando pedimos a los gobiernos que adopten medidas rigurosas para organizar sus economías, podemos generar enormes tensiones. Quien sufre es la gente, no los gobiernos. Debemos aprender a entablar un debate en que las matemáticas no valgan más que las razones humanitarias, en que la necesidad de cambios con frecuencia drásticos, sea compatible con la protección de los pobres”.
Debo de iniciar diciendo que nunca debemos olvidar nuestra historia, la humanidad ha pasado múltiples pandemias que han sido devastadoras para la humanidad, como: 1) la Viruela que mató 300 millones de personas en el mundo, 2) Sarampión que mató 200 millones de personas 3) la gripe de 1918 que mató 100 millones 4) La peste negra que mató 75 millones de personas 5) Virus de Inmunodeficiencia Humana que ha matado 25 millones de personas 6) La peste de Justiniano que mató a 25 millones de personas 7) La tercera peste Bubónica que mató a 12 millones de personas 8) Tifus mató 4 millones de personas 9) El cólera mato 3 millones de personas 10) La gripe de Hong Kong mató 1 millón de personas 11) H1N1 mató a más de 400,000 personas 12) SARS-Cov mató a 774 personas, MERS (Síndrome Respiratorio del Oriente Medio) mató a 851 personas y el ÉBOLA mató a 8,914 personas.
Con todo lo que la humanidad ha tenido debemos saber que tenemos un bagaje de conocimientos, que están sirviendo para manejar con la dirección acertada el manejo de la pandemia actual.
La pandemia de la actualidad causada por el virus COVID-19 del Síndrome respiratorio agudo grave (Sars –Cov-2) de un animal a un humano iniciada el 1/12/19 en la ciudad de Wuhan, capital de la provincia de Hubei de China central, con 11 millones de habitantes, con una plataforma aeroportuaria de importancia con conexiones, directas a Europa, Oriente Medio y EE.UU.; apareció en un grupo de personas que desarrollaban neumonía y posteriormente el Síndrome Respiratorio Agudo de causa desconocida dentro de los trabajadores de un mercado de mariscos, habiéndose diseminado inicialmente entre 800 personas con un total de 25 víctimas de acuerdo a fuentes oficiales, pero hoy en día hay nueva información que no concuerda con lo dicho en ese momento publicado en “The Epoch Times” donde se dice, según Lancet, del 24 de enero, que el primer paciente se dio el 1/12/19 en Wuhan, el cual nunca estuvo relacionado al mercado de mariscos, por lo tanto, esa versión original no es valedera, y no coincide con el cierre del mercado de mariscos y su limpieza, alterándose así lo que todo forense dice de la escena del crimen.
Pero esta ciudad por su gran capacidad de conexiones comerciales llegó a tener una diseminación en forma exponencial a todas partes del mundo. Como podemos ver que se trata de una enfermedad sumamente transmisible, por lo tanto, la “Salud Pública” debe ser el pivote para su manejo aquí y en cualquier parte del mundo, por esto la Fundación Rockefeller diseñó las ideas centrales en 1914 para la creación de las Escuelas de Salud Pública por una orientación basada en Ingeniería Sanitaria y en la bacteriológica a través de la microbiología originada por el Instituto Pasteur, porque de nada sirve tanto esfuerzo para la limpieza de las ciudades, sino sabemos concentrarnos en las rutas específicas de la infección; la epidemiología es una de las disciplinas básicas de la Salud Pública, que tiene por objeto el estudio del comportamiento diferencial de los problemas de salud de las poblaciones, y con ello la posibilidad de tener la decisión sobre las respuestas sociales de la salud por parte de las diferentes instituciones de Gobierno y de la sociedad civil.
No debemos desconocer que en nuestros países subdesarrollados nuestro sistema sanitario es tan caótico, que la Declaración de Alma-Ata en 1978 se comprometió en la Atención Primaria con principios y valores como el derecho a la salud, la equidad, y la solidaridad, para que fuera la puerta de entrada a la población de los servicios de salud esenciales y tuviéramos salud para todos, pero aun en muchos países en subdesarrollo la salud la han centrado en intervenciones hacia enfermedades individuales en lugar de ver la enfermedad en forma integral, tal es el caso que nos atañe al presente de la pandemia del COVID-19, se está trabajando en crear hospitales súper desarrollados con tecnología de punta aunque los pacientes que están en estado críticos son puestos en ventiladores porque se creía que la neumonía era la causa del Distrés respiratorio. Hoy con los pacientes manejados en los hospitales de Italia los cardiólogos con ecocardiogramas se han dado cuenta que la letalidad del coronavirus es que los pacientes desarrollan un tromboembolismo venoso generalizado especialmente pulmonar debido a la inflamación generalizada por un mecanismo inmunológico complejo. Hay historia de un paciente con lupus manejada con esteroides y COVID-19 su recuperación fue muy evidente, otros que tuvieron fiebre por quince días sin manejo con antiinflamatorios el proceso inmunológico desarrolló un tromboembolismo destruyendo el tejido pulmonar por fibrosis dando la imagen radiopaca en los pulmones de vidrio esmerilado, por lo tanto las reanimaciones con ventilador no sirven de nada, ya que no hay sangre en los pulmones, por lo tanto, el problema es cardiovascular, no es respiratorio, y entonces debemos primero disolver y prevenir estos coágulos, y ante esto debemos pensar sobre la Respuesta Inmune Trombótica Asociada a COVID-19 (RITAC) que debemos mandar evaluación hematológica si hay a) Linfocitosis, b) Hiperferritinemia, c) Dimero D elevado. Estamos ante un caso crítico y su manejo es UCI, es por esto que, cuando se maneja desde el inicio bien estos casos se pueden manejar una buena parte de ellos fuera del hospital y la enfermedad se estaría convirtiendo curable y manejable en el hogar, por esto no debemos de olvidar que la puerta de entrada de nuestros pacientes en el sistema sanitario es en el primer nivel o Atención Primaria, es donde la gente acude a ser atendida por cualquier sintomatología que adolezca y es allí donde la Educación en Salud y la Promoción de la Salud tienen como objetivo la participación de las personas en la modificación de conductas para intervenir tempranamente para que todos los protocolos que sirvan para el manejo de una patología sean socializados, así la población podrá ser más colaboradora para que los métodos de manejo sean menos dañinos a la población que la Enfermedad propiamente dicha. No olvidar que los determinantes sociales juegan papel importante en los manejos, ya que las desigualdades e inequidades de la población son preponderantes en los manejos de rutas de soluciones a la enfermedad, pero nunca es tarde en hacer los virajes necesarios para cambiar el rumbo de la historia, tal es el caso de los médicos de New York, quienes dicen que han estado trabajando en la enfermedad equivocada y deben cambiar lo que están haciendo, y por eso es imperativa la implementación de la salud comunitaria. La población no podrá conseguir su más completo potencial de salud a menos que sea capaz de controlar aquellas cosas donde la población establezca prioridades, tome decisiones, planifique estrategias y las ejecute.
La atención primaria puede abarcar la mayoría de las necesidades sanitarias de una persona a lo largo de su vida, incluyendo la prevención, el tratamiento, la rehabilitación y los cuidados paliativos, pero no debemos de desconocer que al menos la mitad de los 7,300 millones de habitantes del planeta sigue sin tener plena cobertura en servicios sanitarios esenciales, es fundamental contar con el personal adecuado para prestar servicios de atención primaria. Se calcula que hay un déficit mundial de 18 millones de profesionales sanitarios, ante esto debo de traer a cuenta que cuando fui el jefe de la Escuela de Post Grado de la Facultad de Medicina de El Salvador donde plantee al Ministerio de Salud y al ISSS la necesidad de incrementar el número de especialistas y de subespecialidades, ya que de acuerdo al informe Flexner de OPS dice que para formar a un especialista se necesita una inversión de $125,000 por estudiante, lo cual es inaccesible para un estudiante promedio de nuestro país.
Pero mi motivación hizo eco hasta en la Corte Suprema de Justicia con la creación de la Residencia de Medicina Forense, ya que los forenses que ellos tienen son empíricos, lo cual trae problemas en el sistema judicial, y en el ISSS se abrieron nuevas subespecialidades por el incremento de estructura hospitalaria, pero no así en el Ministerio de Salud que en vez de aumentar las plazas de las residencias las reducían. De los 30 países de los que se dispone de datos estadísticos, tan solo 8 gastan en atención primaria al menos $40 por persona y al año, de nada sirvió Alma Ata.
Albert Einstein decía que el gran propósito de toda ciencia es cubrir el mayor número de hechos empíricos por deducción lógica y en menor grado por hipótesis y axiomas. En nuestra actualidad la pandemia se ha dado por el virus, que se diseminó por lógica a través de personas que han sido los vectores y por eso fue necesario ordenar el cierre de las fronteras, aeropuerto y puntos ciegos de ingreso a nuestro territorio y ante esto se inició la cuarentena de estas personas en centros de contención improvisados cometiendo errores de clasificar y aislar adecuadamente al contacto para dar el manejo de prevención a la diseminación, ya que el virus tiene las siguientes características: su periodo de incubación es de 5.1 días-14 días, la tasa de contagio según la OMS es de 1.4 a 2.5, otras estimaciones hablan de un rango entre 2 y 3, esto quiere decir que cada persona infectada puede a su vez infectar a 2 y 3 más. Para controlar una epidemia la tasa de contagio necesita disminuir por debajo de 1.
Es importante saber que este virus no se transmite de manera tan eficiente como la influenza y se menciona por la OMS que las personas contagiadas, pero no enfermas, no son motores importantes de transmisión, el peso de este virus es de 76.5 kDa con un tamaño de 120 a 160 nm, y su diámetro de 9 a 11 nanómetros y en la superficie hay proyecciones como palos de golf de 20nm de longitud, siendo de forma de una corona, es por esto el virus no puede desplazarse más de dos metros por su peso.
La sintomatología que presenta esta enfermedad es: tos seca, estornudo, dolor corporal, trastornos gastrointestinales, debilidad, fiebre alta, y dificultad para respirar. La OPS ha dado las siguientes directrices del manejo del COVID-19 las cuales debemos conocer para su aplicación, así estaremos colaborando con las medidas dictadas por el Gobierno, con lo cual se logrará que la curva de su propagación de la enfermedad se aplane o valla en el descenso. a) Lávese las manos b) Limpiar superficies que toque frecuentemente con desinfectante c) Practique la higiene respiratoria d) Evítese tocar los ojos, la nariz y la boca e) mantener el distanciamiento social f) Adultos mayores con patología agregada y aún más si padece de una enfermedad autoinmune evitar multitudes g) Quedarse en casa y si se siente mal y si tiene tos y dificultad para respirar busque atención medica siguiendo la normativa de auto-aislamiento h) Usar mascarilla para evitar la transmisión de gotitas de Flugge i) Acatamiento de la cuarentena nacional.
Quiero manifestar a los lectores de este rotativo que tuve en mis manos una carta que fue enviada el día 4 de abril del 2020, al Sr. Presidente de la República Nayib Bukele por el Dr. Kenneth Fernández-Taylor donde le solicita se incluya dentro del manejo del paciente con COVID-19 Vitamina C en dosis altas, la cual es un antiviral por excelencia y ayuda a mejorar el sistema inmune, pero no solo la vitamina C, es fundamental en los procesos metabólicos de nuestros pacientes, sino también el zinc, magnesio, vitamina A, Vitamina D, complejo B y otros minerales, aunado a una buena alimentación saludable.
El manejo de esta pandemia no puede realizarse por un círculo cercano al gobernante y mucho menos por una sola persona, aunque se trate del coordinador del gabinete. Por hoy no necesitamos de héroes, ni mártires. Se requiere de un equipo multidisciplinario y un Salubrista de experiencia como el Dr. Alfonso Selva Sutter al frente de la crisis y no debemos de jugar a ser doctor.
En la actualidad los datos que tenemos de parte del Gobierno son 125 casos confirmados, al 12 de abril, 2020, (por género 72 son masculinos y 53 femeninas) y por grupo etario (de 10-19 años # 3, de 20-39 # 52, de 40-59 # 40, de 60-79 # 28, y mayor de 80 # 2) de estos 111 son importados, y locales 14. Hay 98 casos activos, 6 casos fallecidos y 21 casos recuperados. Hay 32 casos sospechosos.
El pronóstico de los pacientes es: Estable # 83, Moderado # 6, Grave #6, y Críticos # 3. Lugares de detección de los casos: Centros de contención #110, Punto Ciego # 1, y Nexo Epidemiológico # 12 y Cuarentena Domiciliar # 2, el municipio de Santa Ana # 3 con mayor de casos detectados, San Salvador con # 3 el resto de departamentos son Usulután, Morazán, La libertad y La Unión, en # 1 cada uno.
Es de hacer notar que la curva va con tendencia al aplanamiento, pero no como se había dicho que iba a ser exponencial, por eso debemos dar gracias a Dios, ya que el comportamiento del virus no ha sido tan agresivo y debido a las medidas sanitarias que el Gobierno dictó del cierre de fronteras y aeropuerto desde el inicio evitó la diseminación del virus, aunque se han hecho acciones peligrosas para la diseminación como fue la forma del pago del subsidio.
La población salvadoreña debe saber que haber tenido la enfermedad no le da inmunidad pues dependerá de la carga viral recibida en una nueva infección así se desarrollara la enfermedad nuevamente, además, en una mujer Embarazada la enfermedad se le transmite al niño por el mecanismo de la transmisión vertical. Es importante saber, hoy en día que se está a la espera de la fabricación de la vacuna para el manejo del COVID-19, pero el mundo debe estar alerta pues con los antecedentes del Gates Foundation que estuvo involucrado en la campaña de erradicar la poliomielitis en la India entre el año 2000 y el 2017 por una cepa devastadora producida por su fundación que paralizó a 496,000 niños, por lo que el gobierno de la India expulsó a Gates y a sus compinches de la Junta Asesora Nacional (NAB) de la India en 2017.
La OMS aceptó que la explosión mundial de poliomielitis fue por la cepa de vacunas producida por Gates, a pesar de esto, este personaje ha continuado en sus ensayos con otros tipos de vacunas como la malaria que también mató a 151 niños africanos dándoles efectos adversos como parálisis y convulsiones y por último está involucrado en una vacunación en África a la fuerza contra la meningitis entre 50 y 500 niños, los cuales desarrollaron parálisis y los medios de comunicación se quejaron diciendo que eran conejillos de indias para los fabricantes de drogas.
El execonomista principal de Nelson Mandela, el profesor Patrick Bond describe las prácticas filantrópicas de Gates como “despiadadas” e “inmorales”. La obsesión de Gates con las vacunas parece alimentarse de una convicción mesiánica de que está ordenado para salvar al mundo con tecnología y una voluntad divina de experimentar con las vidas de los niños. Además de su deseo que ha expresado de reducir la población mundial.
“Deseo expresarle al Sr. presidente de la República” que debe tener sumo cuidado si se va usar vacunación, esta debe ser bien analizada por estudios de seguridad aleatorizados doble ciego, contra placebo, y así podrá dormir tranquilo de ser acusado que se implementó la vacuna sin evidencia científica. Estas personas deben ser competentes en la materia de inmunización para evitar que la medicina sea más dañina que la enfermedad, y al final la población salvadoreña será manejada con seguridad y transparencia.
Quiero iniciar el análisis en materia económica de esta pandemia pues esto nos hace hacernos más cuidadosos y menos fanáticos a ver la realidad. “La cura del COVID-19 no puede ser peor que la propia enfermedad”, digo esto pues los que luchamos en contra de la privatización de la salud en nuestro país hoy estaríamos en mayor crisis pues como muestra un botón; la salud de los EE.UU. que es privada y produce un gasto muy difícil de mantener para cualquier Gobierno con principios de solidaridad y aplicando el mensaje frontal de los objetivos del milenio “Salud para Todos”, gastan 18 % de su PIB pero tienen el puesto número 32 en la calidad asistencial, por debajo de Cuba. La corrupción es tan galopante que hacen hasta falsear la realidad de la enfermedad de un país tal es el caso de EE.UU. donde si un paciente ingresa con diagnóstico de COVID-19 el Gobierno paga $13,000, si luego pasa a la UCI con ventilación mecánica el Gobierno paga $39,000. Ante esta pandemia los registros de las defunciones son más productivos para las aseguradoras que la verdad del diagnóstico.
Debemos de ser realistas que si en los países de primer mundo sus economías están tambaleando no digamos nosotros que dependemos de la producción la cual prácticamente está paralizada y de seguir así nuestra economía podría caer un 4 %, según el Banco Central, pero podría ser más. Nuestro país necesita de su economía, para esto se necesita la actividad productiva y con la medida de la reclusión social ordenadas por todos los gobiernos del mundo y del nuestro estamos impidiendo que los indicadores financieros den un giro positivo a las finanzas gubernamentales de nuestro país, es decir, las economías no se pueden colapsar un 30 % para defender un 0.4-0.6 %. Un gobernante deberá reflejar los intereses de la clase trabajadora y de las pequeñas empresas, pensar que se está dañando la vida, los empleos y otros negocios.
Se deberá buscar la reactivación de los lugares productivos a los cuales se les deberá chequear con un seguimiento de cumplir los protocolos de prevención en el trabajo y así se podrá minimizar la disrupción de la economía. Creo que ya con lo que el Gobierno ha hecho se ha contenido la diseminación de la enfermedad a través de los posibles vectores inmovilizados, pero esto es como cuando un cirujano cardiovascular va a hacer un trasplante cardiovascular. El corazón se detiene, se extrae y se usa una bomba extracorpórea mientras se hace la cirugía, pero se debe saber que no puede mantenerse por mucho tiempo este proceso, ya que podría traer consecuencias fatales a la reversión del proceso contráctil del corazón. Así es la economía de un país, no la podemos tener contraída tanto tiempo pues entraremos a una recesión parecida de los años 20 que será muy dañina a todos pero más en los países subdesarrollados por su poca capacidad de inversores internos y mucho menos externos.
Quiero terminar, como siempre lo he hecho, con una frase que es concordante con la realidad sobre lo que escribo. Albert Einstein dijo, “La crisis se produce cuando lo viejo no acaba de morir y cuando lo nuevo no acaba de nacer”.
MSP.DR. ROBERTO GERMAN TOBAR PONCE
OBSTETRA – GINECÓLOGO – ONCÓLOGO
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